门静脉高压症

病因流行

门静脉血流阻力增大是门静脉高压症的始动因素。按照阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。
肝内型门静脉高压症又可分为窦前、窦后和窦型。
在我国，肝炎后肝硬化是引起肝血窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。
肝炎，肝硬化是引起门静脉高压的常见病因

机制原理

就是考渗出液与漏出液的区别，漏出液是压力因素导致的，渗出液是炎性因素导致的。门脉高压所致腹水是漏出液，主要是有效滤过压增加，与血管通透性增加无关

①毛细血管滤过压增高
②血浆胶体渗透压下降
③淋巴生成增多
淋巴液增多的原因：回收组织间液的蛋白质是淋巴回流的最重要的功能，对于肝硬化患者来说，肝静脉回流受阻时，血浆（大量蛋白）自血窦壁渗透至窦旁间隙，产生大量的淋巴液，当超过胸导管的引流容量时，淋巴液则会从肝包膜表面和肝门淋巴管壁溢出，形成腹水。部分肝硬化患者还会出现胸水，主要是因为腹水通过膈淋巴管进入胸腔所致，多见于右侧胸腔。
④水钠潴留

中年患者乙肝病史20余年（可发展为肝炎后肝硬化），脾肋下缘5cm（脾大），移动浊音阳性（腹水），腹壁可见静脉曲张（门静脉高压严重），根据临床表现及病史，诊断为肝硬化。门脉高压征是肝硬化患者表现之一。肝硬化导致正常的肝内静脉通路受阻，使门静脉系与腔静脉系之间的交通支扩张、扭曲形成静脉曲张，包括：
食管胃底静脉（A错）曲张、
腹壁静脉（B错）曲张、
直肠下端、肛管交通支曲张形成痔（C错）、
腹膜后静脉曲张（D错）。
大隐静脉属于下肢浅静脉，起自足背静脉网内侧，最后注入股总静脉，与门脉系统不产生直接联系。大隐静脉曲张（E对）与患者肝硬化导致的门脉高压症关系不大。

贺男神说过，门脉高压引起的痔害了好多年轻医生了，如果遇到术后半年复发的首先要想到是不是门脉高压！

门静脉系与腔静脉系四个交通支:
胃底、食管下段交通支
直肠下端、肛管交通支
前腹壁交通支
腹膜后交通支

门静脉高压，导致侧支循环开放，分为
上，食管胃底静脉曲张
下，痔静脉曲张，
前，腹壁静脉曲张，
后，腹膜后静脉曲张。

消化道大量出血后血液在消化道内被分解，大量的血红蛋白被释放，在肠道细菌的分解下产生大量的氨，并在肠道被吸收，同时肝由于肝功能失代偿解毒能力下降，使得血氨浓度上升，通过血脑屏障后进入脑部，通过多方面干扰脑功能：①干扰脑细胞三羧酸循环，脑细胞能量供应不足；②增加脑对酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸等的摄取，它们对脑功能具有抑制作用；③脑内NH₃升高，增加谷氨酰胺合成，神经元细胞肿胀，导致脑水肿；④NH₃ 直接干扰脑神经电活动；⑤弥散入大脑的NH₃可上调脑星形胶质细胞苯二氮䓬受体表达，促使氯离子内流，神经传导被抑制，而导致肝性脑病。

Child-Pugh分级依据包括血清胆红素（A对）、血浆白蛋白值（B对）、凝血酶原延长时间、腹水及其程度（D对）、肝性脑病五个标准，不包括食管静脉曲张程度（C错，为本题正确答案）。

也不包括营养状态吧？

白蛋白就是反应人体机能营养状态的。
老版评分有营养状态

临床表现

1. 下腔静脉阻塞：下不去，血流向上
2. 上腔静脉阻塞：上不去，血流向下
3. 门脉高压：脐上向上，脐下向下
   我们要知道腹壁上下静脉是本就存在的正常解剖结构，正常情况下脐以上向上回流到上腔静脉，脐以下向下回流至下腔静脉。当门脉高压时开放了前腹壁交通支，脐静脉本该回流到门脉的血由脐及脐旁静脉入腹壁上下静脉，故腹壁上下静脉中血液增多，压力变大，静脉曲张，但血流方向与正常相同。（就是说本该走门脉回流的血经腹壁上下静脉这条通路回流了，此时上下腔静脉又无阻塞，方向自然与正常是相同的）。形象来说就是一条路堵车了，车辆🚗都绕道换了另一条路走，而道路的方向是固定的

最突出：腹水
最有诊断价值：食管胃底静脉曲张
最早：淤血性脾肿大

诊断方法

消化道x线
食管静脉曲张：虫蚀，蚯蚓，串珠，菊花
贲门失迟缓：鸟嘴，漏斗
肠结核：跳跃
克罗恩：线样
溃疡性结肠炎：铅管
肠套叠：弹簧，杯口
小肠套叠——弹簧状
结肠套叠——杯口状
乙状结肠扭转：鸟嘴
胰头癌：反3征

鉴别诊断

并发症

治疗

内镜下见食管胃底曲张静脉表面有红色征（不是蓝色征），提示静脉曲张程度重，为了预防首次急性大出血，可以考虑预防性手术

手术治疗：
1⃣️曾经或现在消化道大出血
2⃣️静脉曲张明显
3⃣️“红色征”出血风险大

中年患者乙肝病史20余年（可发展为肝炎后肝硬化），脾肋下缘5cm（脾大），移动浊音阳性（腹水），腹壁可见静脉曲张（门静脉高压严重），根据临床表现及病史，诊断为肝硬化。食管胃底静脉离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最显著，受门静脉高压也最早最明显。突发呕血1500mL（量大），最可能的原因是食管胃底静脉曲张破裂。患者有腹水，提示肝功能较差，应采用非手术治疗。急诊剖腹探查，止血（C错，为本题正确答案）属手术治疗，不适用患者。三腔二囊管压迫（A对）、血管加压素静点（B对）、输血（D对）、纤维胃镜介入治疗（E对）属非手术治疗，适用于患者。

如果有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损症状，进行外科手术，死亡率高达60%-70%。因此，不应做急诊剖腹探查、止血

肝功能C级不手术：凝黄白水脑
凝血功能异常
胆红素升高
低蛋白血症
腹水
肝性脑病

患者乙肝病史30年，脾肿大，有腹水，诊断为肝炎后肝硬化，门脉高压症。多次呕血，胃镜见食管静脉曲张，诊断为胃底食管曲张静脉破裂出血。
由于患者有腹水，肝功能属于Child-Pugh B或C级，为预防和控制胃底食管下端曲张静脉破裂出血，应首选经颈静脉肝内门体分流术（E对）。肝功能Child C级病人一般不主张手术治疗（ABCD错）。

#胃底食管曲张静脉破裂出血治疗

1. 先药物治疗？还是首选内镜吧
   1. 优先生长抑素（奥曲肽）
   2. 血管加压素（高、冠、衰、孕不用）
2. 急性出血首选内镜止血，次选三腔二囊管（不超过24h）
3. 看是否止住
   1. 没有
      1. Child-Pugh C级（腹水、黄疸）：TIPs（经颈静脉肝内门体分流术）（TIPs易并发肝脑，适用于药物、内镜治疗无效、外科手术后再出血、等待肝移植患者）
      2. Child-Pugh A、B级：手术治疗
         1. 门体分流术：
            1. 非选择性（门静脉➡️下腔静脉，易和tips一样得肝性脑病）、将下腔静脉与门静脉吻合，会使门静脉血流未经肝脏解毒完全进入下腔静脉，最易造成肝性脑病
            2. 选择性（脾静脉➡️肾静脉）
         2. 门奇断流术：脾切除+贲周血管切除，贲周血管有四组：G胃冠状静脉+D胃短静脉+H胃后静脉+Z左膈下静脉。就背了这句：术式较多，但以脾切除+贲周血管离断术最有效，最常用。急诊手术首选贲周血管离断术，该术式对病人打击小，能达到即刻之血目的，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。手术死亡率和并发症发生率低。但门脉压应该还是高
   2. 止住
      1. Child-Pugh C级（腹水、黄疸）：肝移植
      2. Child-Pugh A、B级：择期手术

门静脉高压症可导致食管、胃底静脉曲张破裂，引起致命性的大出血。门静脉高压症择期手术治疗主要适用于无黄疸、腹水，发生过上消化道大出血或发生过大出血已控制的病人。食管胃底静脉一旦破裂引起出血，就有反复出血的可能。择期手术治疗的最主要目的，在于预防上消化道出血（D对）。

以为重点在择期，结果重点在手术😂

择期手术治疗的最主要目的，在于预防上消化道出血。
手术治疗的最主要目的，在于预防上消化道出血。

记住了，门静脉高压的手术治疗就是为了防止出血，选项一定要找出血啊，不要找啥肝性脑病

应该是预防吧写成治疗不太好

门静脉高压症做手术主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血